Os aspectos psicológicos relacionados à dor vêm cada vez mais sendo estudados pelos profissionais da saúde. Devido à necessidade de fornecer atendimentos eficazes para os mais variados perfis de pacientes, passaram a ser de interesse de muitos clínicos e pesquisadores. Além disso, observou-se, em diversos contextos, que os fatores psicológicos estavam muito mais relacionados com o prognóstico de uma dor crônica (como dor lombar) do que fatores mecânicos/fisiológicos anteriormente creditados como responsáveis.
O objetivo do presente texto é apresentar alguns dos principais aspectos da psicologia relacionada à dor, sua importância e como o clínico, seja fisioterapeuta ou outro profissional, pode ou deve lidar com algumas condições que pode encontrar nos indivíduos que atende. A base para todo esse texto e discussão vem do artigo “Impact of psychological factors in the experience of pain” de LINTON & SHAW (2011). De certa forma, é parcialmente uma resenha desse artigo. Para referências mais específicas ou totalidade ou aprofundamento do conteúdo, recomendamos a leitura integral do mesmo.
Uma visão geral do processo
Para quem quiser uma leitura mais resumida do processo de percepção e interpretação da dor, o texto a seguir é disponibilizado:
Inicialmente um estímulo nocivo é gerado. Receptores nos tecidos que sofreram deformação ou dano são estimulados (química ou mecanicamente), e vão gerar um impulso elétrico que chegará até a medula, onde será encaminhado até o cérebro. No cérebro é que o estímulo será percebido e interpretado e somente aí que ele se torna a dor propriamente dita.
Uma vez que existe dor ela exige a atenção do indivíduo, e é interpretada sob diversos aspectos: cognitivos, emocionais e contextuais. Cognitivamente, o indivíduo irá pensar algo a respeito da dor, como “a dor indica uma lesão grave”, “é apenas um incômodo passageiro”, “devo procurar um médico”, “devo descansar a região”, etc. Ou seja, são gerados pensamentos a respeito da dor, coisas que o indivíduo acredita a respeito da dor, ou seja, crenças. São gerados também Padrões de Pensamento, que nada mais são do que crenças encadeadas, por exemplo, “a dor é indica uma lesão grave” logo “não posso mover a região para que a região possa se curar”.
A dor também será interpretada emocionalmente, ou seja, gerará emoções em relação a ela. Muito comuns em casos crônicos são emoções como, tristeza, ansiedade ou preocupação. Por outro lado, certos tipos de dor podem até trazer satisfação, como dor muscular depois de uma atividade física intensa ou uma competição esportiva bem-sucedida.
Contextualmente, experiências anteriores, valores pessoais e culturais e a ocasião atual irão participar dessa interpretação e, juntamente com os outros aspectos, irão interferir com a percepção da dor e definir qual a reação que o indivíduo terá.
Todos esses aspectos interagem entre si, ou seja, um padrão de pensamento negativo poderá gerar emoções mais negativas e vice-versa. Outro aspecto importante é que o evento doloroso atual vai servir de experiência numa futura ocasião dolorosa, ou seja, existe sempre um aprendizado.
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ESTÍMULO NOCIVO
O estímulo nocivo é algo que, potencialmente, pode causar dano, ou que o corpo interpreta dessa forma. Pisar num prego, bater o pé na parede, receber um beliscão, cortar o dedo são exemplos de situações em que ocorre um estímulo nocivo. Outros exemplos são as lesões que podem acontecer no esporte, como torcer o tornozelo, sofrer um estiramento no músculo, levar uma pancada, dentre outros. Outra possibilidade é a lesão da parede externa do disco intervertebral (hérnia de disco), ou a compressão que a herniação pode exercer sobre as raízes nervosas da coluna. Todas essas situações são situações que geram um estímulo (potencialmente) nocivo. A princípio, esse estímulo chega ao cérebro onde é interpretado como dor.
ATENÇÃO
Inicialmente a dor vai chamar a atenção. O estímulo doloroso pode ser danoso, dessa forma é importante que tenhamos a atenção voltada a ele para que possamos tomar uma decisão em relação ao que fazer. Porém, existem alguns problemas. Em certos casos (como nas dores crônicas), não há nada que possa ser feito e/ou não há dano sendo produzido, e nessas situações, considerando que o “objetivo” da sensação da dor é a de motivar/facilitar um comportamento adequado em relação a ela, o melhor talvez seja “não dar bola pra ela”. Além disso, a atenção excessiva ao estímulo doloroso pode acabar por potencializá-lo, aumentando a intensidade de uma dor que normalmente seria pequena ou mesmo inexistente (e, como veremos, a atenção pode estar aumentada justamente pelos pensamentos e emoções do indivíduo). Por outro lado, em certos contextos podemos simplesmente suprimir a atenção à dor para que se consiga tomar outras atitudes, como no caso de um acidente onde o indivíduo sofre um dano outrora doloroso, mas devido ao stress e à situação, não sente a dor para que consiga correr/escapar/sobreviver. Importante destacar aqui a importância de fatores como contexto, que estarão permeando todo processo percepção da dor.
INTERPRETAÇÃO
Agora que ela já tem nossa atenção ela será então interpretada para posteriormente ser tomada uma decisão de como lidar com ela. Isso vai envolver crenças em relação à dor percebida, padrões de pensamento (crenças e pensamentos encadeados), emoções (valor emocional/afetivo em relação à dor sentida) e uma estratégia inicial de como lidar com ela, como vemos a seguir.
-CRENÇAS
As crenças são pensamentos que alguém tem em relação à dor ou ao que fazer com ela e facilitam a tomada de decisão. mas podem ter influência no processo de tratamento. Alguns exemplos de crença são:
. “estou machucado”;
. “preciso fazer um raio-x”;
. “é algo grave”;
. “vai melhorar em 3 dias”;
.“não é importante”;
.“não devo fazer atividade”;
. etc.
As crenças podem influenciar fortemente o processo de melhora/piora da dor. Crenças de que a dor significa dano, por exemplo, podem fazer o indivíduo aumentar sua atenção nela, aumentando sua intensidade. Crenças de expectativa frustradas, como “vai melhorar em 3 dias”, por exemplo, podem levar a ações como fazer um tratamento que foi visto na internet ou favorecer emoções como ansiedade ou depressão (veremos adiante). Outras crenças como “não devo fazer atividade nenhuma” podem levar a uma maior imobilidade e ao medo de se mover, favorecendo o enfraquecimento de músculos e tecidos (especialmente em situações nas quais é necessário estimulá-los para a melhoria), podendo fazer o paciente entrar num ciclo vicioso de maior dor, mais imobilidade, mais fraqueza, maior dor...
As crenças associadas promovem Padrões de Pensamento que, assim como as primeiras, facilitam a tomada de decisão, mas eventualmente podem ser prejudiciais. Um Padrão saudável que poderia ser formado é “dói só o braço”->”ainda posso correr ou caminhar”->”está tudo bem aos poucos vai passar”. Um padrão conhecido é a Catastrofização da Dor, que se caracteriza por ser uma reação negativa e exagerada em relação a ela, podendo se estabelecer da seguinte forma: “essa dor é muito danosa”->” vai machucar minha coluna”->”não vou poder mais andar” ou “essa dor nunca vai melhorar”-> “não vou poder voltar ao trabalho nunca mais” e assim por diante. Ou seja, uma condição de pequena importância é agravada com conseqüências muito negativas. Importante mencionar que níveis elevados de Catastrofização são relacionados a piores prognósticos e maiores níveis de dor e limitação funcional.
-EMOÇÕES EM RELAÇÃO À DOR
As emoções em relação à dor e como elas são reguladas além de influenciarem as reações também interferem em como a dor é interpretada e moderada/intensificada. Ansiedade, preocupação, irritação, conforto (sim, dores musculares de um esportista após sucesso na competição), tristeza são alguns exemplos. As emoções podem colaborar com a intensificação da dor e/ou com limitações físicas. . Em geral, emoções ou estados emocionais negativos (como os apresentados) levam a maiores dificuldades na recuperação, piores prognósticos e maiores níveis de dor ou limitação funcional. Ansiedade, por exemplo, é bastante observada em indivíduos com dores crônicas. Preocupação pode favorecer à Catastrofização ou mesmo favorecer a Depressão, que é um estado emocional onde estão presentes pensamentos de desesperança e desespero, envoltos em negatividade
-ESTRATÉGIAS PARA LIDAR COM A DOR
As estratégias para lidar com a dor são os recursos internos do paciente para lidar com aquela situação. Isso varia de pessoa pra pessoa e envolve as experiências anteriores, os valores culturais e pessoais, a forma de pensar, a força ou fragilidade emocional, dentre outros. É fundamental dizer que os pensamentos, as emoções, as memórias são parte integrante e formuladora e componente das estratégias para lidar com a dor, assim como são influenciadas por estas (a categorização é feita apenas de maneira didática).
COMPORTAMENTO
Comportamento em relação à dor é a manifestação “escolhida” (consciente ou inconscientemente) pelo indivíduo. Essa manifestação, se aparentemente benéfica, pode ser repetida numa futura ocasião em que se tenha dor novamente, tornando-se um aprendizado. Por outro lado, o comportamento pode ser prejudicial, como mencionamos no caso do imobilismo em lesões que se beneficiariam do movimento, e o oposto em lesões que necessitariam de uma fase de repouso e proteção.
APRENDIZADO
Os aprendizados prévios facilitam comportamentos em relação à dor, ou seja, se fiz algo que melhorou a dor, numa futura ocasião a tendência repetir a ação. Porém, eles podem ser prejudiciais, pois podem se generalizar e serem aplicados em contextos inadequados. Um exemplo é alguém proteger e imobilizar uma região após uma lesão aguda e essa atitude ajudar sua recuperação. Numa ocasião futura em que, devido a outros motivos, ele apresenta uma dor crônica que se beneficiaria de movimento, por exemplo, devido ao aprendizado anterior ele poderia achar necessário proteger e imobilizar a região como fizera anteriormente. Isso poderia levá-lo a um ciclo de imobilismo (para proteger), aumento das limitações físicas, descondicionamento, mais dor, mais imobilismo e assim por diante (isso tudo poderia ser ainda mais agravado na presença de medo, como comentaremos mais adiante). A experiência dolorosa atual também será “arquivada” (se tornará um aprendizado) para futuras outras experiências de dor.
Como pode ocorrer o aumento da intensidade da dor?
Vimos alguns exemplos já, e não custa mencioná-los novamente. Podemos aumentar a atenção em relação à dor, e isso pode ter origem nos pensamentos ou emoções que temos em relação a ela. Os próprios pensamentos ou emoções negativas que o indivíduo pode ter também interferem diretamente com a intensidade da dor. O comportamento escolhido pelo indivíduo é outro fator que interfere, como no caso de alguém que evita mover a região dolorosa quando isso seria benéfico, ou que move uma região lesada quando necessitaria protegê-la. O contexto também poderia interferir, sendo que num contexto onde o indivíduo tem mais proteção a tendência é que sinta menos dor, e naquele em que está mais vulnerável, a sensação dolorosa poderia aumentar de intensidade.
Como a dor pode ficar crônica?
Os comportamentos do indivíduo podem contribuir para a cronificação da dor. Uma forma disso acontecer é através do medo. O medo de enfrentar a dor que, dentro do que foi explicado está ligado às crenças, padrões de pensamento e emoções em relação a ela, leva o indivíduo a evitar movimentos ou exercícios, aumentando assim suas limitações funcionais, passando a realizar menos atividades e exercícios, promovendo um descondicionamento da musculatura e dos tecidos, levando assim a mais dor e então a mais medo. Fica-se num ciclo vicioso onde a inatividade aumenta a dor e, assim, o medo e nada se faz para que a dor possa ser superada. A solução seria enfrentar a dor, melhorando assim sua capacidade física e superando as limitações anteriores. Para isso seria necessário o trabalho tanto da parte cognitiva como emocional.
Por outro lado os próprios padrões de pensamento e de estruturação emocional podem se tornar repetitivos, ou seja, a pessoa pode ter o hábito de pensar e sentir emoções negativas, o que além de constantemente lembrar que a dor está lá, fazem com que sua intensidade aumente.
Outro aspecto que vem sendo estudado é a ativação de diferentes áreas cerebrais na dor aguda e na dor que se tornou crônica. No estudo de HASHMI ET al (2013) se evidenciou que as ocorrências de dor em indivíduos com lombalgia crônica apresentavam representação nas áreas ligadas às emoções, enquanto nas dores sub-agudas se ativavam as mesmas regiões que se ativam em condições de dor aguda. O interessante é que essas observações foram feitas tanto cross-seccionalmente (análise de dados anteriormente obtidos) como confirmadas prospectivamente (analisando os exames de imagem dos indivíduos com dor ao longo do tempo, e observando aqueles em que a dor se resolveu e aqueles em que a dor ficou crônica – ou seja, naqueles em que ela ficou crônica houve uma “migração” da representação para as áreas emocionais antes não presentes). Outro aspecto de destaque é que essa mudança das regiões cerebrais de dor aguda para as regiões emocionais não pareciam estar ligadas a qualquer mudança de estado emocional sendo que, apesar disso, os autores afirmaram que as alterações (deslocamento da área sensorial para emocional) de representação da dor como uma alteração da dor para “um estado emocional aumentado e mais complexo, construído pelo aprendizado e traços de memória resultantes da presença e persistência da condição, que orientam as preferências motivacionais do sujeito em direção ao “sofrer” com a condição”.
Como tudo funcionaria?
Vejamos através de alguns exemplos.
No primeiro deles, o paciente vai a um profissional da saúde e recebe a informação de que tem, digamos, uma hérnia de disco, que é uma lesão do disco onde o conteúdo deste sai pra fora, sendo que o disco é uma estrutura importante que fica entre as vértebras, e a hérnia pode chegar a pressionar a medula e deixar a pessoa incapaz de andar. Como uma pessoa irá interpretar a dor a partir dessa informação? Evidentemente que há uma tendência dela interpretar de forma catastrófica e se sentir péssima a respeito. Devido à implícita necessidade de se proteger a região, ela terá sua atenção voltada à dor muito mais do que estaria normalmente, seus pensamentos (cognição) em relação à dor vão estar voltados a proteger a região (“não devo forçar”, “a dor significa que está machucando a coluna”, “meu deus, só vou piorar, não vou mais conseguir andar”, “devo ficar o máximo que posso de cama pra não machucar mais o local”, dentre outros), as emoções tenderão a ser negativas (medo, preocupação, ansiedade, tristeza – dificilmente alguém teria emoções positivas devido a uma dor que vem de uma lesão que a deixará paralisada) e as estratégias que a pessoa poderia usar para lidar com a dor estarão compostas e influenciadas por esses pensamentos e emoções, então não há como imaginar que essa pessoa irá se mexer, fazer alguma atividade de enfrentar a dor, enfim, a tendência dela será ficar parada e imóvel, o que a levará para, como já mencionamos, uma situação de imobilismo, perda de condicionamento físico, menor mobilidade, mais dor, mais medo da dor e, reiniciando o ciclo, mais atenção à dor, cognições e emoções negativas e assim por diante.
No segundo exemplo, um atleta de vôlei realiza um jogo intenso, onde ele precisou elevar o braço acima do ombro inúmeras vezes e, após o jogo, começa a sentir um incômodo sempre que levanta o braço. Ele já sentiu isso anteriormente e lembra que, das outras vezes, só precisou descansar um dia que tudo voltou ao normal (ele pensa “é só descansar um dia”) e não tem nenhuma emoção especial em relação à dor, pois é algo familiar. Devido a esse aprendizado anterior ele tem uma diferente interpretação da dor. Se após o dia de descanso tudo voltar ao normal ele vai confirmar o aprendizado, caso contrário ele irá desafiar esse aprendizado e, com a dor persistindo, um novo ciclo de interpretação poderá começar.
E como lidar com a dor, então?
Podemos intervir em qualquer um dos aspectos. Abaixo dois exemplos práticos.
Imaginemos a situação de um indivíduo recém operado no ombro ou joelho. O ganho de amplitude de movimento, muitas vezes, vem à custa de dor. Obviamente, o terapeuta age de acordo com os limites do paciente e tem estratégias para amenizá-la. Nessas situações, conversar é uma das estratégias mais úteis para distrair a atenção, pois assim o indivíduo perde o foco na dor e tem que pensar, escutar, interagir. As melhoras obtidas serão úteis em outros níveis de interpretação da dor, como no cognitivo (a pessoa pensa “a dor não me machucou, logo posso fazer mais dessa atividade), emocional (aumento da confiança na melhora à medida que vê os resultados ao longo do tempo ou ao verificar que não houve lesão) e no aprendizado (sabe que, numa outra ocasião, que há solução possível). O início do processo se iniciou através da diminuição da atenção na dor.
Por outro lado, numa pessoa com dor lombar crônica, o terapeuta pode levá-la para passear e corrigir seu alinhamento postural durante essa caminhada. Ela sente dor em alguns passos, mas segue em frente com a orientação do Fisioterapeuta. Este conversa com ela a respeito da dor ser crônica e não significar lesão (aspecto cognitivo), levando a pessoa a aceitar a caminhada, verificando que, apesar de oscilações da dor obteve-se melhora no dia seguinte (cognição, “a dor pode aumentar um pouco em alguns momentos, mas depois melhora”), observando ao longo dos dias que dói menos durante o dia (cognição – “é possível melhorar”, aprendizado e comportamento, já que “caminhar pode ser a solução”), se sentindo mais esperançosa e confiante (aspecto emocional) ao invés de deprimida. Dessa vez, o processo se iniciou com uma intervenção direcionada à cognição.
Vamos usar o primeiro exemplo do item “Como tudo funciona” (acima) para mostrar como o Fisioterapeuta poderia agir. O paciente chega ao consultório dizendo o que o outro profissional que lhe atendeu lhe disse e fala ao Fisioterapeuta que está procurando não se mover, preocupado por não saber o que fazer, com medo de sentir dor e ansioso em saber se irá ou não ficar incapacitado de andar. O Fisioterapeuta lhe fala que sequer é possível saber ao certo se a dor que a pessoa sente está vindo realmente da hérnia de disco, que raramente ela irá causar qualquer problema sério além da dor, que depois de um tempo, ela tende a ser reabsorvida e que praticamente todas as pessoas voltam às suas atividades normalmente. Que a dor sentida não é equivalente ao grau ou importância do machucado, sendo que lhe fala sobre o próprio modelo de dor que estamos mostrando aqui. O Fisioterapeuta ainda diz que ela deve continuar fazendo suas atividades normalmente, lhe diz que será saudável se ela puder fazer uma hora de caminhada diariamente, pois isso irá mover a região da coluna, facilitando a circulação e favorecendo a reabsorção da hérnia e, depois disso tudo, mostra um ou outro exercício que diminuem ou tiram a dor, mesmo que temporariamente, na hora. Observemos que, inicialmente se trabalhou através de uma intervenção que interferiu na cognição do paciente (educação a respeito da dor, da condição da paciente, dos conhecimentos dela, o que o auxiliou também a ter mais estratégias para lidar com a dor), depois se ensinou ao paciente exercícios (estratégias para lidar com a dor, que lhe auxiliarão no momento em que a dor aparecer) e tudo isso produziu um aumento da confiança do paciente no Fisioterapeuta e aumento da esperança em relação à melhora (aspecto emocional).
Considerações em relação à multidisciplinaridade no tratamento da dor
Vimos que o Fisioterapeuta tem sua forma de lidar com as diversas dimensões de interpretação da dor do paciente. Mas isso nem sempre é suficiente para todos os pacientes. Exemplos são indivíduos que tem um elevado grau de ansiedade ou depressão e que, apesar do tratamento e orientações do Fisioterapeuta serem adequados, o progresso no tratamento acaba sendo limitado.
Nessas situações, a participação no tratamento de outros profissionais pode ser fundamental. Pacientes ansiosos muitas vezes podem ter crenças e padrões de pensamento difíceis de serem modificadas, e podem necessitar de, por exemplo, um profissional que possa analisar e desafiar essas cognições de forma mais direta, como os psicólogos. Indivíduos com depressão intensa podem necessitar, além de intervenção psicológica, intervenção psiquiátrica (uso de medicamentos específicos). Com a intervenção desses outros profissionais poderá se observar que a evolução e aceitação do tratamento Fisioterapêutico acontecerá com mais eficácia e fluidez.
Considerações Finais
A interpretação do estímulo potencialmente doloroso em dor é um processo que consiste em diversos aspectos interconectados. Cada um destes tem características próprias e as palavras e atitudes do profissional da saúde poderão interferir, para bem ou para mal, em cada um deles. Saber como interferir para o bem, seja através do conhecimento dos efeitos das condutas físicas, seja através do tipo de informação e educação que se oferece ao paciente, não apenas é essencial para o bem estar e evolução do paciente, como é um conhecimento importantíssimo (senão fundamental) para todos que trabalham com indivíduos com condições dolorosas. No caso dos Fisioterapeutas, suas ações interferem até certo ponto sendo que, em alguns casos, o trabalho multidisciplinar é fundamental para o tratamento adequado da dor e melhoria do bem estar do paciente.
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