O objetivo desse texto é trazer o que existe de mais atual na literatura científica em relação ao tratamento fisioterapêutico da Tendinopatia de Aquiles. Vamos falar a respeito do fortalecimento excêntrico da panturrilha, da aplicação de laser, uso de palmilhas, iontoforese dentre outros. Vamos falar também da terapia de choques extracorpórea, que no Brasil não costuma ser usada por fisioterapeutas, o que ocorre em outros países. Em relação a algumas condutas que muitos gostam de usar para esse tipo de condição, como alongamentos, não encontramos artigos que fizeram uma investigação a respeito de seus resultados, e sobre fortalecimento isotônico em que as duas fases do movimento são realizadas (concêntrica e excêntrica) encontramos apenas um artigo. Como de costume, temos que dizer que por mais que essas sejam as condutas que foram pesquisadas, elas não representam a totalidade das possibilidades de tratamento, de forma que, no fim das contas, não existem regras claras ainda sobre quais as melhores condutas em quais situações, no tratamento da Tendinopatia de Aquiles.
Treino Excêntrico e Fortalecimento
Exceto quando explicitado, todos os estudos foram feitos em indivíduos com tendinopatia crônica (longa duração), embora o tempo exato tenha variado de estudo para estudo. A maior parte dos artigos apresentados nessa seção envolve o fortalecimento excêntrico do tríceps sural (músculo da panturrilha). Exercícios de fortalecimento combinando as fases concêntrica e excêntrica foram pouco investigados em relação ao tratamento da tendinopatia de Aquiles.
ALFREDSON et al (1998) aplicaram um regime de treino muscular excêntrico do tríceps sural em 15 atletas amadores com tendinopatia de Aquiles crônica, sendo que antes da intervenção nenhum deles conseguiam correr. O regime de treinamento durou 12 semanas, e após esse tempo todos os atletas puderam retornar às suas atividades, além de restabelecer o equilíbrio muscular (o lado com lesão era mais fraco que o outro antes do treinamento). Esse grupo de 15 atletas foi comparado a outro grupo de 15 atletas com situação semelhante, mas que recebeu outros tipos de tratamento, sendo que nenhum deles conseguiu voltar à prática da corrida e todos acabaram sofrendo intervenção cirúrgica. A maior parte das publicações que estudaram o treinamento excêntrico para tratamento da tendinopatia de Aquiles usou o mesmo protocolo.
Os exercícios deveriam ser realizados 2 vezes ao dia, todos os 7 dias da semana, por 12 semanas. Havia dois modelos básicos de exercício, um com o joelho totalmente estendido e outro em que ele se encontrava levemente fletido, e deveria se realizar 3 séries de 15 repetições para cada um. Era esperado ter dor muscular nas duas primeiras semanas, e também era aceitável sentir dor durante o exercício, exceto se ela fosse debilitante. Caso estivessem sem dor ou desconforto durante o exercício deveriam aumentar a carga colocando mais peso numa mochila carregada às costas. Praticar corrida era permitido caso houvesse desconforto leve, sem dor.
STEVENS & TAN (2013) compararam o protocolo de ALFREDSON et al (1998) com o mesmo exercício sob a orientação de “fazer conforme tolerado”, ou seja, sem a necessidade de se realizar todas as 180 repetições (3 séries de 15 repetições, duas posições – joelho estendido e levemente fletido, 2 x ao dia = 180 repetições) e obtiveram resultados semelhantes, sugerindo que uma dosagem possivelmente menor não traria menos benefícios.
fig.1
posição inicial do exercício excêntrico do músculo tríceps
fig.2
posição final.
Depois retorna-se à posição inicial usando-se
a outra perna (perna sem lesão)
ROOS ET al (2004) observaram que o treinamento excêntrico foi mais benéfico que o uso de órtese noturna em pacientes com tendinopatia, com maior redução da dor (que durou até pelo menos 1 ano após o fim tratamento, no último acompanhamento)e um número maior de indivíduos que puderam retornar às suas práticas esportivas após o fim do tratamento. DE VOS ET al (2007) num estudo em que combinaram treinamento excêntrico com uso de órtese noturna (do qual falaremos mais a seguir), obtiveram uma taxa de satisfação de 60% nos indivíduos tratados (somente) com o treinamento excêntrico por 12 semanas, satisfação essa melhor que a obtida pelo grupo que realizou os mesmos exercícios e utilizou uma órtese noturna, embora essa diferença não tenha sido muito grande.
MAFI ET al (2001) compararam dois tipos de intervenção em pacientes com tendinopatia de Aquiles. Um grupo recebeu exercícios de fortalecimento concêntrico, enquanto o outro grupo recebeu apenas exercícios excêntricos. Ambos os tratamentos duraram 12 semanas, e ao final observou-se que a maior parte dos pacientes que realizaram o treino excêntrico estava satisfeita com os resultados (82%), enquanto no grupo que realizou treino concêntrico, apenas uma minoria (36%) ficou satisfeita. YU ET al (2013) também compararam esses dois tipo de intervenção em indivíduos com tendinopatia de Aquiles, obtendo melhores resultados em termos de dor e função no grupo que realizou treino excêntrico.
Quando realizadas isoladamente, as fases de contração concêntrica e excêntrica parecem promover respostas bem diferentes no tratamento. Não é claro qual a resposta do tratamento quando as duas fases são realizadas, mas quando apenas uma delas for utilizada, que se utilize a excêntrica pois os resultados parecem consistentemente melhores.
O treinamento excêntrico parece trazer benefícios aos pacientes com tendinopatia de Aquiles, sendo que traz mais resultados que o uso isolado das órteses noturnas. Mais estudos são necessários para confirmar essas hipóteses.
FAHLSTROM ET al (2003) também aplicaram o regime de treino excêntrico em indivíduos com tendinopatia de Aquiles crônica, desta vez incluindo indivíduos com Tendinopatia Insercional de Aquiles (mais próxima do calcanhar, ao contrário da mais comum que é a Tendinopatia de corpo do tendão). Foi avaliada a dor durante atividade física antes e depois do tratamento, e observou-se que após o período do treinamento (12 semanas), 89% dos “tendões” com tendinopatia de corpo de tendão tiveram resultado satisfatório com o tratamento, expressiva redução da dor e voltaram à suas atividades como previamente à lesão, enquanto para os tendões com tendinopatia insercional o tratamento foi satisfatório para 32%, com respectiva redução da dor e sintomatologia. JONSSON ET al (2008) realizaram um estudo com uma pequena adaptação ao modo como o exercício excêntrico era realizado, de forma a se tornar mais eficaz para o tratamento de indivíduos com tendinopatia insercional crônica (média maior que 26 meses), obtendo um resultado satisfatório, com respectiva diminuição da dor e retorno à atividades anteriores de 67%.
Aparentemente deve-se sempre considerar se a tendinopatia é no corpo do tendão ou na inserção, para adequar a realização do exercício.
SILBERNAGEL et al (2001) aplicaram o fortalecimento excêntrico em um grupo de indivíduos com Tendinopatia de Aquiles, comparando-o com um grupo controle, observando significativa melhora no grupo que sofreu intervenção em relação à dor na palpação, dor ao caminhar e edema, e na percepção de que estavam recuperados. Infelizmente não foi usado um grupo placebo, apenas um grupo controle que não realizou intervenção.
SAYANA & MAFFULLI (2007) afirmam não terem encontrados resultados tão bons com o regime de treinamento excêntrico em indivíduos sedentários. MAFFULLI ET al (2008) fizeram outro estudo relacionado à tendinopatia de corpo de tendão, dessa vez com indivíduos mais ativos, obtiveram resultado semelhantes a SAYANA & MAFFULLI (2007), com cerca de 60% de sucesso no tratamento.
VERRAL et al (2011) aplicaram um protocolo de treino excêntrico com movimentos mais lentos (visando prolongar o tempo da fase de alongamento do exercício) em pacientes com tendinopatia de Aquiles, obtendo nível de satisfação de 80%, no resultado combinado dos casos de tendinopatia do corpo do tendão com os de tendinopatia insercional, além de diminuição significativa da dor.
Estudos em que não há comparação com placebo ou outras formas de tratamento têm pouco valor, embora forneçam indícios de que uma conduta possa ser eficaz e, dessa forma, merecer mais investigações científicas.
VAN DER PLAS ET al (2012) acompanharam indivíduos que participaram do estudo de DE VOS ET al (2007) ao longo do tempo, para verificar se os benefícios do tratamento excêntrico eram mantidos. Observaram que após 5 anos houve uma melhora na sintomatologia (utilizando o questionário VISA-A), fosse quando comparada ao estado inicial dos pacientes, fosse comparada ao estado após 1 ano do tratamento. Ou seja, os pacientes foram beneficiados também a longo prazo, embora nem todos os pacientes (cerca de 40% apenas) tenham resolvido sua dor totalmente. ROOS ET al (2004) observaram que os resultados positivos do treinamento excêntrico se mantiveram por pelo menos 1 ano após o fim do tratamento.
Aparentemente os resultados do treino excêntrico se mantêm ao longo do tempo. Isso é importante, pois além de significar que o tratamento não é apenas paliativo, pode implicar numa redução em seus custos.
KNOBLOCH ET al (2010) compararam os benefícios do tratamento excêntrico (12 semanas) entre homens e mulheres, observando que as mulheres não obtém os mesmos benefícios que os homens, com a avaliação feita nas escalas de VISA-A e FAOS.
Homens e mulheres respondem diferentemente ao treino excêntrico. Isso deve ser sempre levado em conta, embora todo tipo de tratamento deva considerar as particularidades de cada indivíduo, independentemente do gênero.
SILBERGAGEL et al (2007), utilizando um protocolo de fortalecimento que combinava a fase excêntrica com a concêntrica, obtiveram melhora semelhante de dois grupos de indivíduos, sendo que um desses grupos foi privado de atividades esportivas (correr ou saltar) enquanto o outro não.
Aparentemente, é possível continuar a realização de atividades esportivas durante o período de tratamento, sem que este seja prejudicado. Não se sabe ao certo, porém, se essa observação se estende àqueles treinados somente com o protocolo de exercícios excêntricos.
Os indícios apresentados até agora nos apontam para afirmar que o treinamento excêntrico é consistentemente benéfico para o tratamento das tendinopatias. Faltam estudos comparativos com grupo placebo (o que é fundamental para se comprovar a eficácia de um tratamento), existe um conjunto de artigos sem ele que, por mais que não tenham tanto valor científico, reforçam o argumento de que o treino excêntrico é de fato útil. Parece sempre importante diferenciar se a tendinopatia está no corpo do tendão ou na inserção, pois a adequação das atividades parece necessária para de trazer maior benefício aos indivíduos nessas condições, assim como é importante considerar o gênero do paciente, pois mulheres, aparentemente, não se beneficiam tanto do tratamento com exercícios excêntricos e talvez necessitem de outros tipos de tratamento ou adequações específicas. Por outro lado, os resultados obtidos com o treino excêntrico parecem se manter mesmo após meses ou anos do final do tratamento, sendo que parece não ser necessária a interrupção total das atividades esportivas durante o tratamento para tendinopatia de Aquiles.
Palmilhas e Calcanheiras
LOWDON et al (1994) não obteve benefícios do uso de calcanheiras em pacientes que receberam ultra-som terapêutico e exercícios.
MAYER et al (2007) compararam indivíduos com tendinopatia de Aquiles que receberam atendimento combinado (massagem de fricção, ultra-som terapêutico, gelo e treino sensório motor), com outros que receberam tratamento por palmilhas customizadas e com um grupo controle que não recebeu tratamento. Os dois primeiros grupos obtiveram melhoras significativas em relação ao grupo controle tanto na dor como na força de flexão plantar excêntrica.
Poucas evidências para se tirar qualquer conclusão a respeito. Além disso, nenhum estudo dos apresentados sobre palmilhas e calcanheiras utilizou um grupo placebo.
Laser
BJORDAL et al (2006) aplicaram laser em 7 indivíduos com tendinopatia de Aquiles bilateral, sendo que os resultados foram comparados a placebo, e foram considerados bons em relação à dor e em relação a diminuição da inflamação supostamente presente.
STERGIOULAS ET al (2008) encontraram benefícios ao aplicar laser em indivíduos com tendinopatia de aquiles tratados com exercícios de fortalecimento excêntricos. De fato, segundo os autores, aqueles que receberam aplicação de laser em combinação com os exercícios atingiram em 4 semanas evolução semelhantes a de 12 semanas para os indivíduos que realizaram somente os exercícios. TUMILTY et al (2012), por outro lado, não identificaram benefícios na aplicação do laser em conjunto com os exercícios excêntricos. TUMILTY et al (2008) encontraram apenas leve benefício na aplicação do laser associado aos exercícios excêntricos, mas devido ao pouco número de indivíduos participantes do estudo, não puderam tirar conclusões mais definitivas.
Há indícios de que o tratamento com laser possa ser benéfico. É uma conduta que pode ser considerada no tratamento, em especial porque parece potencializar os efeitos do fortalecimento excêntrico.
Ultra-Som Terapêutico
CHESTER et al (2008) encontraram resultados semelhantes numa comparação do treinamento excêntrico com a aplicação de ultra-som terapêutico para tratamento de indivíduos com tendinopatia de Aquiles, porém, os resultados podem ter tido interferência do pequeno número de sujeitos participantes (16 indivíduos), além de não haver comparação com um grupo placebo.
Para haver clareza no benefício do tipo de conduta, ela deve ser comparada ao placebo, caso contrário os resultados positivos (de ambas as intervenções neste estudo) poderiam ter sido originárias do efeito placebo. Até agora não existem evidências razoáveis dos benefícios do ultra-som terapêutico.
Iontoforese
NEETER et al (2003) verificou a eficácia da aplicação de iontoforese no tratamento da tendinopatia de aquiles aguda (presente a menos de 3 meses). Na comparação pós-tratamento o grupo que recebeu aplicação dexametasona teve melhoras na amplitude do movimento do tornozelo, na dor e no inchaço, o que não ocorreu no grupo controle (que recebeu aplicação de solução salina pela iontoforese).
A iontoforese com dexametasona parece ser útil e futuros artigos podem confirmar isso.
Ondas de Choque Extracorpóreas
ROMPE et al (2007) compararam o treinamento excêntrico com o tratamento por Ondas de Choque Extracorpóreas para tratamento da Tendinopatia de Aquiles crônica (mais que 6 meses) de corpo de tendão e, após 4 meses de tratamento, obtiveram resultados semelhantes com ambas as intervenções. Em indivíduos com tendinopatia insercional, ROMPE et al (2008) observaram melhores resultados nos indivíduos que realizaram o tratamento por Ondas de Choque. ROMPE et al (2009) obtiveram melhores resultados na combinação de treino excêntrico com terapia de ondas de choque extracorpóreas em relação à aplicação de exercícios excêntricos somente.
O tratamento com Ondas de Choque não apenas parece trazer os mesmos benefícios que o treinamento excêntrico, como potencializa os efeitos deste e, na situação específica do tratamento da tendinopatia insecional de Aquiles, parece ser mais benéfico.
“Whole Body Vibration”
O estudo de HORSTMANN ET al (2013) encontrou resultados comparáveis, entre o treinamento de “Whole Body Vibration” e os exercícios excêntricos, ambos melhores que atitude de esperar e ver. De fato, uma maior parte daqueles que realizaram o treinamento “vibratório” obteve melhora em relação ao treino excêntrico mas os membros deste grupo obtiveram melhora mais expressiva da dor.
Órtese Noturna
ROOS ET al (2004) observaram que o uso da órtese noturna não beneficia os indivíduos que realizam o treinamento excêntrico para tratamento da tendinopatia de Aquiles. DE VOS ET al (2007) encontraram resultados semelhantes, também confirmados por DE JONGE ET al (2010).
Se já são realizados os exercícios de fortalecimento excêntricos, usar a órtese noturna não trará benefícios extras.
Órtese
PETERSEN ET al (2007) compararam o treinamento excêntrico com o uso de um tipo específico de órtese (“AirHeel” Brace), e com uma combinação desses dois tratamentos. Não obtiveram diferenças nos resultados em relação à dor ou funcionalidade entre os grupos. KNOBLOCH et al (2008) também não observaram benefício em se adicionar o uso dessa órtese específica (“AirHeel Brace”) em indivíduos tratados para tendinopatia de Aquiles do corpo do tendão com treino excêntrico.
Assim como para a órtese noturna, o uso desse outro tipo de órtese não trará benefícios caso já se esteja realizando o treino excêntrico.
Taping
FIRTH et al (2010) não obtiveram melhoria da dor em pacientes com tendinopatia de Aquiles tratados com kinesio-taping concluindo que não houve evidência de sua aplicabilidade a esse tipo de condição.
Apenas um artigo com taping, sobre um tipo específico (kinesio-taping) com resultados pouco promissores. Considerando-se a variedade de métodos e tipo de taping, não se deve descartar totalmente seu uso.
Conclusão
A frase frequentemente encontrada ao fim de pesquisas de revisão, e que é válida aqui também, é que são necessários mais estudos para se comprovar a eficácia dos métodos de tratamento. Porém, há interessantes e vários indícios de que o tratamento com exercícios excêntricos é, de fato, benéfico para os pacientes com tendinopatia, sendo que tratamentos como laser ou terapia de Ondas de Choque parecem, quando associados ao treino excêntrico, trazer benefícios extras, o que não ocorre com o uso de órteses noturnas. A iontoforese parece também ser benéfica, mas o uso de palmilhas, calcanheiras, ultra-som ou taping até agora não se justificam.
Evidentemente, não foram encontrados artigos sobre todos os tipos e modalidades de tratamentos fisioterapêuticos. Alongamentos passivos, por exemplo, são comumente utilizados mas não se encontrou qualquer artigo de qualidade a respeito. Os recursos eletroterapêuticos podem ser usados com uma variedade enorme de parâmetros, de forma que um ou dois artigos sobre um determinado aparelho dificilmente cobrirão todas as possibilidades potencialmente úteis. Em última instância, as publicações científicas se tornam um guia a cada dia mais sólido a respeito de quais tratamentos aplicar, porém ainda existem possibilidades não investigadas que podem trazer resultados úteis no tratamento e que, portanto, não podem ser descartadas.
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